진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인 (대리인)	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	-	위임인과의 관계
	주 소
위임인 (본인 또는 법정대리인)	성 명		전화번호
	주민등록번호 (외국인등록번호)	-
	주 소
위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (자필서명)
※ 환자 본인이 만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 작성합니다. ※ 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다.(가족관계증명서 등) ※ 관련법 및 구비서류 뒷면 참조

(앞)

관련법 및 구비서류
■ 관련법 (보건복지가족부령 제158호) 의료법 제13조의2(기록 열람 등의 요건) ① 법 제21조제2항제1호에 따라 환자의 배우자, 직계존속 ․ 비속 또는 배우자의 직계존속(이하 이 조에서 “친족”이라 한다.)이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는 다음 각 호의 서류를 갖추어 의료기관 개설자에게 제출하여야 한다. 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖에 공공 기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 말한다. 이하 이 조에서 같다) 사본 2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 3. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의2서식의 동의서. 다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우 에는 제외한다. 4. 환자의 신분증 사본, 다만, 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」제24조제1항에 따른 주민 등록증이 발급되지 아니한 자는 제외한다. ② 법 제21조제2항제2호에 따라 환자가 지정하는 대리인이 환자에 관한 기록 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는 다음 각 호의 서류를 갖추어 의료기관 개설자에게 제출하여야 한다. 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본 2. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의2서식의 동의서 및 별지 제9호의3서식의 위임장. 이 경우 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다. 3. 환자의 신분증 사본, 다만, 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」제24조제1항에 따른 주민 등록증이 발급되지 아니한 자는 제외한다. ③ 법 제21조제2항제3호에 따라 환자의 동의를 받을 수 없는 상황에서 환자의 가족이 환자에 관한 기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 경우에는 별표 2의2에서 정하는 바에 따라 서류를 갖추어 의료기관 개설자에게 제출하여야 한다. ④ 환자가 본인에 관한 진료기록 등을 열람하거나 그 사본의 발급을 원하는 경우에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 의료기관 개설자에게 제시하여야 한다. ■ 구비서류
	신청자	구비서류
	본인(환자)	▪ 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 증명서)
	배우자 직계 존속 ․ 비속 배우자 직계존속 ( 이하‘친족’)	▪ 신청자 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 증명서) ▪ 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 ▪ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서(환자 자필서명) 환자가 만 14세 미만인 경우 제외 ▪ 환자의 신분증 사본 환자가 만 17세 미만인 경우 제외
	대리인	▪ 신청자 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 증명서) ▪ 진료기록 열람 및 사본발급 동의서, 위임장(환자 자필서명) 환자가 만 14세 미만인 경우 법정대리인이 작성, 가족관계증명서 등 법적대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부 ▪ 환자의 신분증 사본 환자가 만 17세 미만인 경우 제외
	환자의 동의를 받을 수 없는 상황	▪ 공통(필수)서류 1. 신청자 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등 사진이 있는 증명서) 2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등) ▪ 사망한 경우사망 사실을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등) ▪ 의식불명 또는 중증의 질환 등으로 자필서명을 할 수 없는 경우 (자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서) ▪ 행방불명인 경우행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 (주민등록등본, 법원의 실종선고결정문 사본 등) ▪ 의사무능력자인 경우의사무능력자임을 증명하는 서류 (법원의 금치산 선고 결정문 사본, 정신과 전문의 진단서 등)

(뒤)