메디시티 대구 팔이식 수술 안내

수술희망자 신청

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팔 이식 수술 신청서


필수항목성명		필수항목신장	Cm
필수항목생년월일		필수항목체중	Kg
필수항목성별	남 여
필수항목혈액형	A B AB O	필수항목Rh	+ -
필수항목연락처 1
필수항목연락처 2
필수항목주소
필수항목결혼유무	미혼 기혼 사별 이혼 및 별거
필수항목수상부위	손목 팔뚝 상완부 좌측 우측 우측 양측 기타


의학적 / 사회적 과거력	예	아니오	모름	비고
1. 간질환
2. 심장질환
3. 고혈압
4. 당뇨
5. 종양
6. 신경학적 질환
7. 폐질환
8. 과거 수술경험
9. 약물사용 또는 수혈경험
10. 성장호르몬 투여
11. 동성연애자
12. 원인불명의 체중감소
13. 최근 6개월내 예방접종
14. 자가면역질환
15. 지속적인 기침 / 열
16. 알레르기
17. 관절염
18. 장기간 스테로이드 사용
19. 흡연
20. 음주
21. 기타
개인정보제공	개인정보취급방침 “메디시티”(이하 “병원”이라 함)은 통신비밀보호법, 전기통신사업법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 정보통신서비스제공자가 준수하여야 할 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거한 개인정보취급방침을 정하여 이용자 권익 보호에 최선을 다하고 있습니다. 병원의 개인정보취급방침은 관련 법률 및 지침에 따라 변경될 수 있고 개정의 경우 7일전에 홈페이지를 통해 고지할 것 입니다. 병원의 개인정보취급방침은 다음과 같은 내용을 담고 있습니다. 1. 수집하는 개인정보의 항목 병원은 팔 이식 수술 신청, 팔 이식 기능 등을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 성명, 생년월일, 성별, 신장, 체중, 혈액형, 실제 생년, 연락처, 주소, 결혼유무, 수상부위, 의학적/사회적 과거력에 관한 목록 또한 서비스 이용과정이나 사업 처리 과정에서 아래와 같은 정보들이 생성되어 수집될 수 있습니다. - 서비스 이용기록, 접속 로그, 쿠키, 접속 IP 정보, 방문일시, 브라우저종류 및 os, 검색어, 결제기록, 이용정지 기록, 상담기록 2. 개인정보의 수집 및 이용목적 병원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 가. 서비스 제공에 관한 계약 이행 및 서비스 제공에 따른 요금정산 콘텐츠 제공, 물품배송 또는 청구서 등 발송, 금융거래 본인 인증 및 금융 서비스, 구매 및 요금 결재, 요금추심 나. 회원 관리 회원제 서비스 이용에 따른 본인확인, 개인식별, 불량회원의 부정 이용 방지와 비인가 사용 방지, 가입 의사 확인, 가입 및 가입횟수 제한, 만14세 미만 아동 개인정보 수집 시 법정 대리인 동의여부 확인, 추후 법정 대리인 본인확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만처리 등 민원처리, 고지사항 전달 다. 마케팅 및 광고에 활용 신규 서비스(제품) 개발 및 특화, 인구통계학적 특성에 따른 서비스 제공 및 광고 게재, 접속 빈도 파악, 회원의 서비스 이용에 대한 통계, 이벤트 등 광고성 정보 전달 3. 개인정보의 보유/이용기간 이용자의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 병원 내부 방침에 의한 정보보유 사유 - 부정이용기록 보존 이유 : 부정 이용 방지 보존 기간 : 1년 나. 관련법령에 의한 정보보유 사유 상법, 전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 등 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 병원은 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 회원정보를 보관합니다. 이 경우 병원은 보관하는 정보를 그 보관의 목적으로만 이용하며 보존기간은 아래와 같습니다. - 계약 또는 청약철회 등에 관한 기록 보존 이유 : 전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 보존 기간 : 5년 - 대금결제 및 재화 등의 공급에 관한 기록 보존 이유 : 전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 보존 기간 : 5년 - 소비자의 불만 또는 분쟁처리에 관한 기록 보존 이유 : 전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률 보존 기간 : 3년 - 본인확인에 관한 기록 보존 이유 : 정보통신 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 보존 기간 : 6개월 - 방문에 관한 기록 보존 이유 : 통신비밀보호법 보존 기간 : 3개월 개인정보제공에 동의합니다.

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