W병원

증명서 발급 안내 : 053-550-5003

* 환자의 동의가 가능한 경우(자필서명은 환자본인이 해야 합니다.)

신청자	신청자범위	구비서류	비고
환자본인	환자본인 환자 만 14세 미만	환자 본인의 신분증 또는 사본 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
친족	배우자 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자, 손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)	환자의 신분증 또는 사본 신청자의 신분증 또는 사본 친족관계 증명서	만 14세 미만은 법정 대리인이 작성함
대리인	친족 외 지정인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친구,지인 등) 보험회사	환자의 신분증 또는 사본 신청사의 신분증 또는 사본 환자가 자필서명한 동의서 환자가 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 인정안됨)	만 14세 미만은 법정 대리인이 작성함

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 서류
환자가 행방불명인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 또는 사본 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의사무능력자인 경우 후견 등기사항 증명서 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서